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OCCLUSIONS VASCULAIRES RETINIENNES
Les patients sont habituellement âgés d’une cinquantaine d’années ou plus, avec des facteurs de risque d’athérosclérose (hypertension artérielle, diabète, tabagisme…). Une occlusion veineuse chez un sujet jeune nécessite de réaliser un bilan hématologique plus complet (anomalies de la coagulation, inflammation ou vascularites comme la maladie de Behçet…). Le principal facteur de risque ophtalmologique est l’hypertonie oculaire.
La baisse d’acuité visuelle est brutale, indolore, unilatérale et son importance varie considérablement en fonction des cas, pouvant aller de la simple perception des mouvements à une acuité visuelle quasiment normale.
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Occlusion de la veine centrale de la rétine
Traitement
Il n’y a pas de traitement curatif des occlusions veineuses. Les traitements proposés aujourd’hui concernent les complications des occlusions, c’est à dire l’œdème maculaire ou la néovascularisation rétinienne.
- Œdème maculaire : les injections intravitréennes de corticoides ou d’antiVEGF peuvent diminuer l’épaisseur maculaire et améliorer l’acuité visuelle mais il faut souvent répéter les injections sur plusieurs années.
- Néovascularisation : la photocoagulation panrétinienne des territoires ischémiques permet d’éviter ou de stabiliser la néovascularisation comme pour la rétinopathie diabétique proliférante. Au stade de glaucome néovasculaire, plusieurs traitements sont utilisés, dont le laser et la chirurgie, mais le pronostic visuel reste péjoratif. L’énucléation ou l’éviscération seront proposées en cas de cécité associée à des douleurs importantes.
Occlusion artérielle rétinienne
Les occlusions artérielles, comme pour les occlusions veineuses, peuvent concerner l’artère centrale de la rétine ou ses branches. Au bout des quelques heures, on observe une mort cellulaire dans le territoire rétinien concerné. Si la macula est concernée, la baisse d’acuité visuelle sera irréversible.
Une occlusion de branche artérielle rétinienne peut être asymptomatique lorsqu’elle respecte le centre de la rétine (macula). Les occlusions de l’artère centrale se manifestent habituellement par une baisse d’acuité visuelle brutale, unilatérale, et sévère. Parfois, l’interrogatoire retrouvera des épisodes préalables de baisse d’acuité visuelle complètes, unilatérales, spontanément résolutives en quelques minutes (amaurose transitoire). Ces amauroses doivent être prise en charge rapidement.
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Occlusion d’une branche artérielle rétinienne: visualisation des embols réfringeants dans l’artère
Bilan des occlusions artérielles rétiniennes
La cause emboligène est la cause la plus fréquente des occlusions artérielles. Il faudra rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires habituels comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, et le diabète. Un bilan cardiologique est nécessaire afin de dépister des cardiopathies emboligènes (valvulopathies, troubles du rythme…) et des vasculopathies périphériques (sténose carotidienne…). La maladie de Horton (artérite giganto-cellulaire) est une étiologie à évoquer systématiquement, surtout en cas d’amaurose transitoire associée à des céphalées temporales, d’une artère temporale rigide, ou d’une altération de l’état général.
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Angiographie rétinienne montrant les territoires non perfusés (sombres) dans le cadre d’une maladie de Horton
Traitement
Il n’existe pas de traitement permettant de rétablir l’acuité visuelle, mais la prise en charge urgente est nécessaire afin d’éliminer et de traiter rapidement une cause qui menacerait le pronostic vital. Un traitement antiagrégant plaquettaire prophylactique est régulièrement prescrit, en l’absence de contre-indication, afin de diminuer les risques d’occlusion artérielle rétinienne bilatérale et d’accident vasculaire cérébral.